共済金ご請求のお手続きに必要な書類

レスキュースリー(交通災害共済)

  支払事由
交通災害 一般傷害 個人
賠償
死亡 障害 療養 死亡 障害 入院
通院



共済金(保険金)請求書 O(注4)
事故証明書(注1)        
死亡診断書(または死体検案書)          
委任状・印鑑登録証明書(共済金(保険金)受取人・法定相続人)          
戸籍謄本(加入者・法定相続人の確認)          
障害診断書          
入院・治療証明書(診断書)(注5)     O(注2)     △(注3)  
入院・通院申告書(注5)           O(注3)  
示談書             O(注4)
住民票(家族型で本人以外の傷害)
同意書(主治医宛の同意書含)

「O」は必須書類、「△」は必要に応じてご提出いただきます。

(注1)事故証明書は、「公的機関の長」によるものを提出してください。
[例]
1. 自動車事故・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・警察
2. エレベーター・エスカレーター・・・・・・・・・・・・・・・・・管理者
3. 駅構内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・駅長
4. 学校(廊下・階段)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・学校長
5. 建物からの物の落下・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・管理者
6. 火災・爆発・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・管理者・消防署
7. 自動車・自転車・自動二輪等による自損事故で、警察の事故証明が受けられない場合・・・所属所の長(学校長等)
※所属所の長(学校長等)の証明がとれない方(退職者・主婦・幼児等)は、医師の診断書での証明でよいものとします。ただし、医師の診断書の場合は「受傷の原因欄」の記載が必須となります。
(注2)自宅療養が支払対象となるのは、就業不能期間欄に医師がその期間を記入していることが前提です(交通災害のみ)。
(注3)一般傷害の請求で、請求金額が10万円以下の場合は原則として診断書は不要です。(ケガの部位等により必要な場合もあります)。ただし、「入院・通院申告書」にご自身で通院した日をご記入のうえ、診察券の写または領収書の写等を添付してください。
(注4)個人賠償の請求については、専用の請求書・示談書・損害立証資料等が必要になります。
(注5)ケガにより入通院をし、その受診先が複数の場合は、領収書(写)が必要になることがあります。